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整形外科手术恶性高热相关防治香港马会刘伯温挂牌

发布日期:2019-10-20 16:46   来源:未知   阅读:

  四码中特周公解梦梦见合击版传奇蚩尤之角去哪打?604888金神童网梅花诗现今,越来越多的整形外科处置从综合医院手术室转移 到了医美机构或整形门诊,在缺乏综合医疗团队的保驾护航 时,我们作为术者更应当知晓一些严重的、危及生命的医疗 意外的征兆、表现和处理办法,恶性高热(malignant hyperthermia,MH)就是其中之一。MH是一种具有家族遗传性的肌 肉病,主要由挥发性吸入和去极化肌松药- 琥珀酰胆碱 所触发的骨骼肌异常高代谢状态。MH易感者一旦发病,病情 进展迅速,表现为全身肌肉痉挛、体温急剧持续升高、耗氧量 急速增加、CO2 大量生成,产生呼吸性和代谢性酸中毒,在无特 异性治疗药物的情况下,一般的临床降温及治疗措施难以控 制病情进展,最终患者可因多器官功能衰竭而死亡[1-2]。

  在麻醉过程中 MH 的发生率为 1/250 000~1/10 000,男 性患者发病率更高[3]。研究证实,MH在年轻人中发病率最高, 平均年龄为 18.3 岁;在所有 MH的患者中年龄低于 15 岁的 人群占 52.1%[4]。尽管在新生儿中也有 MH的报道,但目前证 实 MH发病年龄在 6 个月至 78 岁[5]。与 MH易感性相关的基 因突变发生率高达 1/3 000(1/8 500~1/3 000) ,而近年来报道 则达到 1/400[3-5]。

  MH是一种遗传的骨骼肌障碍,其遗传方式主要是常染 色体显性遗传,研究证实编码骨骼肌肌浆网钙通道蛋白蓝尼 定受体-1(RYR1)基因异常是大部分 MH 发生的分子生物 学基础,已经有超过 100 种变异的基因位点被确认。除此之 外,MH 的其他遗传位点被证实的还有二氢吡啶受体 α1S 亚 基、 L-型 Ca2=离子通道相关受体等[10-11]。

  全身物是诱发 MH 的主要原因,包括氟烷、恩氟 烷、、地氟烷、七氟烷、琥珀胆碱等(表 1)。在挥发性麻 醉剂和琥珀胆碱类药物的作用下,机体细胞膜稳态受到干 扰,Ca2+调节发生障碍,因而骨骼肌压力提升[5]。通常,正常肌 肉组织可以抵制这种压力,但 MH 易感者在这种情况会出现Ca2+早释放,进而诱发 Ca2+逃逸,这会导致肌浆中堆积大量 的 Ca2+而产生过多的乳酸、CO2、磷酸盐和热量,最终发生代 谢性酸中毒、高碳酸血症、高磷酸血症和高热。随着 Ca2+的持 续释放,肌红蛋白和肌球蛋白的活动会受到抑制,三磷酸腺 苷的产生会降低,进而细胞的离子转运系统失活,血清中的 K+、Mg2+、磷酸盐的浓度随之提升[7-9]。

  4 MH易感人群的确诊 MH的起始症状变化多端,致使早期确诊十分困难。不仅 如此,很多突发反应,例如败血症、甲状腺危象、嗜铬细胞瘤 以及医源性的高热等症状常与 MH混淆。其中较为常见的紧 急症状是全身麻醉患者无法解释的呼气末 CO2 的升高,另外 还有骨骼肌痉挛(尤其是咬肌痉挛)、心动过速、酸中毒、高热 和高钾血症等[10]。 实验室诊断:目前,国际上公认咖啡因-氟烷骨骼肌收 缩试验为确诊 MH 易感者的金标准。该试验在 8 岁以上、体 质量超过 20kg的患者中实施,通过切取患者大腿部的肌肉 并将其暴露在氟烷或咖啡因下,在适当的电刺激下检测其肌 张力的变化。现国际上有欧洲 MH研究组和北美 MH研究组 两种诊断标准[11-12]。 基因检测:由于只有为数不多的机构有条件进行咖啡 因-氟烷骨骼肌收缩试验,为了确诊,患者不得不长途跋涉 去进行此项检查。因此有的患者更倾向于选择仅需提供血液 样本的基因检测。基因检测主要是针对 RYR1 突变,但该项检测的敏感性较低,可能出现假阴性的结果,香港马会刘伯温挂牌因而无法单纯 靠其确诊易感者。同时检测其直系亲属,如果与测试者有相 同的突变基因,可确诊为 MH易感者[13]。

  MH的可疑人群在真正发生 MH之前可能已经接受过数 次麻醉操作,因而 MH 的危机人群比我们预想的数量还要 大。由于这是一种遗传性的疾病,在术前对患者进行询问时 要尤其注意全身麻醉术后的不良反应及其家族史中是否有 发病人群。如有伊万斯综合征、King-Denborough 综合征、中 央轴突征[14]等疾病史患者引发 MH的风险极高,因此,在询问 病史时更应当着重询问。 当患者一旦被发现有 MH 的高危因素,那么在他们接受 确认实验之前,需要绝对避免接受诱发剂的使用。不过,由于 没有直接证据证明全身麻醉、血管收缩药物、患者的紧张状 态等会诱发 MH,这一部分患者依然可以在有充分资质和准 备的医疗机构接受局部或经静脉的全身麻醉手术。

  首先,立即停用 MH 的诱发药物(挥发性或琥珀 胆碱),更换钠石灰,以高流量纯氧过度通气,动员一切可以 动员的人,启动紧急救治;如有丹曲林钠尽量获取足够的丹 曲林;并对患者进行物理降温,如静脉输注低温生理盐水,体 表降温,冰盐水灌洗膀胱、胃或腹腔,当体温降至 38 ℃停止 降温;同时进行高钾血症、酸中毒和心律失常等对症治疗;终 止或推迟手术,没有救治条件的医院要尽快向有条件的医院 转移患者[15-17]。治疗流程见图 1[18]。 丹曲林钠,一种乙内酰脲的衍生物,是预防和逆转 MH 症状的首选药物,其作用机制是通过抑制肌浆网内钙离子释 放,在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用,首次使用剂 量为 2.5mg/kg,每 5 min 可追加一次,直至症状消失,最大剂 量可达 10~20mg/kg,一般不超过 40mg/kg[19]。值得强调的是, 丹曲林钠只是抢救 MH 的治疗措施之一,无论是否应用该药物都应该积极进行其他对症、纠正内环境、保护重要脏器的 治疗[20]。

  对于 MH 易感者应仔细询问家族史;充分做好人员、药 品及设备的准备;麻醉方式尽量选择区域麻醉,如必须全身 麻醉则最好选择全凭静脉麻醉,避免诱发药物的使用;对于 手术时间超过 30min 的全身麻醉患者,均应常规监测核心体 温及呼吸末 CO2 分压[21-22];术后进行严密观察以度过危险期。

  除了适当选择患者,妥善的麻醉协议、齐全的设备、适当 的监测手段、训练有素的人员外,无论患者的易感状态如何, MH都应当被视为安全医疗的一个重要部分。为了保障患者 的安全,针对 MH 易感人群的全身麻醉手术应当前往综合性 医院进行,并且所有进行全身麻醉手术的手术室都应当具备 及时应对 MH的能力。

  来源:吕梦竹、郭澍、周游,中国美容整形外科外科,整形外科手术恶性高热相关防治[J],2019,30(9):574-576.

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